引言

       超声中央角膜厚度测量（US-CCT）通常是指在角膜顶点或角膜几何中心处的测量，但该位置往往并不是角膜最薄点 。超过10%的正常患者最薄点和角膜几何中心的厚度差超过10µm ，两者之间的距离和厚度差也呈显著相关 ，而且圆锥角膜患者最薄点和几何中心点之间的距离比正常人明显要大 。

    圆锥角膜存在角膜变薄，准确的角膜厚度（尤其是最薄点）自然不可或缺；同时圆锥角膜各点厚度与正常人也有所差异，中央到周边厚度变化过快，提示我们需要关注角膜整体的厚度分布和中央到周边厚度变化情况。

光学角膜测厚保障准确性

横断面成像（Corneal Tomography）能够重建角膜三维结构，使得我们能够同时评价角膜前后表面。通过对角膜前后表面的精确测量从而计算出两个面之间的空间差异，这样就能够建立全角膜厚度地形图 。 Scheimpflug旋转照相机（Oculus Pentacam）已经被推荐用于判断圆锥角膜和其他扩张性角膜病变，比单纯角膜前表面曲率更能发现早期病变，其全面的厚度分析有独特的优越性。

Scheimpflug图像显示从中央到周边角膜厚度逐渐增加。圆锥角膜（左侧图）厚度的增加量和速率明显高于正常薄角膜（右侧图）。

角膜厚度空间分布对圆锥筛查至关重要

角膜厚度空间分布图（CTSP）显示以角膜最薄点为中心的各个同心圆中角膜厚度随直径的增加而依次改变，在最薄点处开始以直径级差为0.4mm的22个同心环上采集原始数据进行分析。

 以角膜最薄点为中心画出22个同心环，将每个环上的厚度数值进行平均后画在图上就建立了角膜厚度空间分布图（CTSP）。

根据226例正常角膜和88例圆锥角膜对照研究的统计结果（Ambrósio, Caiado和Bonfadini，2009未发表的数据），正常人群中最薄点的均值是550µm，标准差是20µm。以560µm为中心，不同深浅色彩梯度代表一个标准差的范围。从受试者工作特征曲线（ROC）上可得出区别圆锥角膜和正常角膜的最佳临界值为500µm，而圆锥角膜最薄点均值为450µm色。

一个包含46例轻中度圆锥角膜和364例正常角膜的早期研究发现两者在角膜厚度空间分布图的各个位点上均存在显著差异（p<0.01），圆锥角膜的厚度数值明显偏低（薄），平均比正常角膜薄27.3µm。

角膜厚度变化率优化并凸显厚度空间分布

从最薄点开始的角膜厚度变化率（PTI）由以下公式计算得到： (CT@x-TP)/TP，其中x代表角膜厚度空间分布图中以最薄点为中心的各个同心环直径。早期研究发现正常角膜和圆锥角膜在各个位置上的PTI也有显著差异 （p<0.0001），圆锥角膜从中央厚度到周边厚度的增加率要快很多。

通过以最薄点为中心的360 º所有子午线厚度变化可以计算出厚度递增指数（PPI），从最薄点开始的每一点角膜的厚度增加量都和正常人群均值数据库进行比较就可以得出该指数。圆锥角膜患者该指数与正常人有所差异。

角膜厚度空间分布图（CTSP）和角膜厚度变化率（PTI）。红色表示患者角膜厚度数据，黑色表示正常人群均值及95%的可信区间。

Scheimpflug 图像（上）以及CTSP和PTI（下）可以比较出厚度变化正常（A）和厚度变化异常（B）的角膜。B中照片和图显示的是有扩张性病变的角膜。

新参数ART Max 增强圆锥角膜筛查敏感性

Ambrósio相关厚度（AmbrósioRelational Thickness，ART）是一个新的厚度指标，它利用了最薄点TP和厚度递增指数（PPI）的相关性，可以通过最薄点和最大厚度变化指数的比值（ART Max = TP/PPIMax ）和均值（ART Ave = TP/PPI Ave）来计算得到。我们已经发现ART Max和ART Ave 是筛查扩张性病变的最佳指标之一，且已证实这些新的指数将圆锥角膜从正常眼中鉴别出来的能力要优于中央角膜厚度和最薄点。此外，Ambrósio 相关厚度能更敏感地发现亚临床型圆锥角膜中的轻度扩张改变，比如非常不对称的地形图或术前未发现危险因子（采用前表面曲率和中央角膜超声测厚评价）的术后扩张。增强了扩张性病变筛查的敏感性。

Belin/ Ambrósio III早期圆锥筛查软件（BADIII）可以同时显示前后表面高度图（带标准和增强型的最佳拟合球面）和完整的厚度图以及各指数。

结论

角膜厚度作为圆锥角膜筛查的关键参数之一，传统意义上的CCT已经无法满足临床需要，精确的光学测厚、角膜厚度空间分布、角膜厚度变化率以及新参数ARTmax为临床医生筛查圆锥角膜提供更多依据！