暑期将至，越来越多的年轻人希望利用这段时间把配戴多年的眼镜摘掉，展现更加青春靓丽的自己;也有高考结束的学子，因为专业和未来的选择，希望尽快摘掉眼镜。对准分子激光手术的咨询又渐渐增多，在此我和大家谈一谈准分子激光手术的一些现状和选择。

　　27年前，准分子激光角膜切削术(PRK)开启了使用准分子激光进行角膜屈光不正矫正的先河，在全球范围治疗了数百万患者。后来激光原位角膜磨镶术(LASIK)凭借术后恢复快、疼痛轻等优势，迅速赢得医生和患者的青睐。但是随着LASIK手术量的增加，它的一些不明显的缺点也开始引起人们的注意，比如角膜瓣相关的术中并发症。因而，表层手术包括PRK、LASEK和Epi-LASIK等，因其相比于LASIK的潜在优势在于更多保留角膜的生物力学作用完整性、避免角膜瓣相关并发症而越来越得到人们的关注。尤其是近年来，随着优化表层切削术的出现，表层手术应用显露上升趋势。但是具体这几种手术的优缺点如何，我们该如何进行选择，我与大家谈谈我的看法。

　　目前激光角膜屈光手术包括哪些?

　　随着飞秒激光的广泛应用，传统角膜板层刀制瓣的LASIK手术在屈光手术总量中比例逐年降低，飞激光相对于角膜板层刀在制瓣上的优势在于极大降低了角膜瓣相关并发症，使近视角膜激光矫正进入了一个全激光时代。目前全激光角膜屈光手术可分为三大类: (1)飞秒激光联合准分子激光手术，手术适应证广，全球及全国应用最广泛;(2) 全准分子激光手术，以准分子激光去除角膜上皮和基质，适合中低度近视和远视患者，手术量在第二位;(3)全飞秒激光手术，以飞秒激光在角膜层间爆破完成角膜瓣和基质透镜的切割，也有相应的手术适应证，包括SMILE 和Flex两种，2013年11月在美国FDA审批前的临床研究中刚扩大了样本量。

　　选择表层还是板层?

　　上世纪90年代，角膜表层手术PRK风靡一时，主要问题是面临着术后疼痛、角膜上皮延迟愈合、角膜上皮下基质混浊(haze)、远期回退可能等，一定程度影响患者的接受度和应用。因此以LASIK为代表的板层手术异军突起，最终成为屈光手术的主流，但又因其手术过程中制作角膜瓣，其相关并发症已经越来越多地得到了人们的重视。近十多年来眼科发展的科技进步，使屈光手术设备也有了诸多革新进展，表层手术又一次进入了人们的视线。随着准分子激光技术的发展，表层手术激光光斑已由大变小、全自动眼球跟踪和激光热效应控制等新技术的应用，让手术的可预测性、术后恢复情况和远期效果都发生了进一步的显著改善。

　　对于眼部条件不适合LASIK手术、喜好运动及户外活动等更需关注角膜瓣远期风险的人群，表层手术仍是最佳选择。目前临床应用的表层手术，从去上皮的方式上来说，既有机械刮除式PRK，也有酒精浸润且去上皮瓣的改良LASEK，还有激光切削上皮的方式，结合术后合理用药、及时随访，haze发生率已得到良好控制，近年的研究也报道了PRK或LASEK与LASIK的远期结果并无显著差别。

　　全准分子激光手术的过去与现在

　　十多年前，国外部分医生尝试应用TPRK实现“全准分子激光手术”，即用准分子激光先以PTK模式去除上皮，再以PRK模式切削部分角膜。这些研究报道的术后效果差别较大，分析原因主要在于角膜上皮切削量的设定，因PTK仅能切除均一厚度组织如50微米或60微米，然而角膜上皮的实际情况并非如此。如果设定的上皮切削量低于实际厚度，就会使有效矫正光学区缩小，导致部分患者视觉质量问题。另外，切削均一厚度还将导致“远视漂移”，即额外引入了一定的远视度数，使屈光矫正效果失准。

　　2008年，Reinstein等报告以超高频超声仪测得角膜中央平均厚度为53微米，周边6mm直径处为58微米，呈现由中央向周边增厚的模式。于是2009年欧洲推出了国际上唯一采用符合这种角膜上皮自然厚度模式的全准分子激光手术TransPRK，它设定了中央55微米、周边65微米的渐变上皮切削模型，去上皮同时近似于达到+0.75 D远视矫正效果，避免了远视漂移，实际是屈光中性地切除上皮，这就克服了PTK去上皮的缺陷。

　　TransPRK仅以准分子激光就能完成整个手术，无需制作角膜瓣，适合绝大部分中低度近视及远视人群。为了防范haze发生，不建议应用于高度近视或远视者。对于不同的屈光矫正量，为抵消人群中角膜上皮变异的影响，需个性化使用特定大小的光学区以实现足够的光区矫正范围。国外已发表多篇文献比较传统PRK和TransPRK手术应用于中低度近视者的临床效果，在可预测性和矫正准确性上未见差别，而疼痛和haze减少。

　　如今，角膜屈光手术可谓百花齐放，全激光手术时代给广大患者提供了诸多更安全的选择。具体到每一位患者，医生都将综合多方面因素如角膜厚度、近视度数、工作性质和用眼需求等，为患者“私人定制”一个最适合的手术方案。